Autoimmune hepatitis in 828 Brazilian children and adolescents: clinical and laboratory findings, histological profile, treatments, and outcomes / Hepatite autoimune em 828 crianças e adolescentes brasileiros: achados clínicos e laboratoriais, perfil histológico, tratamentos e resultados

Abstract Objective: This large study with a long-term follow-up aimed to evaluate the clinical presentation, laboratory findings, histological profile, treatments, and outcomes of children and adolescents with autoimmune hepatitis. Methods: The medical records of 828 children and adolescents with autoimmune hepatitis were reviewed. A questionnaire was used to collect anonymous data on clinical presentation, biochemical and histological findings, and treatments. Results: Of all patients, 89.6% had autoimmune hepatitis-1 and 10.4% had autoimmune hepatitis-2. The female sex was predominant in both groups. The median age at symptom onset was 111.5 (6; 210) and 53.5 (8; 165) months in the patients with autoimmune hepatitis 1 and autoimmune hepatitis-2, respectively. Acute clinical onset was observed in 56.1% and 58.8% and insidious symptoms in 43.9% and 41.2% of the patients with autoimmune hepatitis-1 and autoimmune hepatitis-2, respectively. The risk of hepatic failure was 1.6-fold higher for autoimmune hepatitis-2. Fulminant hepatic failure occurred in 3.6% and 10.6% of the patients with autoimmune hepatitis-1 and autoimmune hepatitis-2, respectively; the risk was 3.1-fold higher for autoimmune hepatitis-2. The gamma globulin and immunoglobulin G levels were significantly higher in autoimmune hepatitis-1, while the immunoglobulin A and C3 levels were lower in autoimmune hepatitis-2. Cirrhosis was observed in 22.4% of the patients; biochemical remission was achieved in 76.2%. The actuarial survival rate was 93.0%. A total of 4.6% underwent liver transplantation, and 6.9% died (autoimmune hepatitis-1: 7.5%; autoimmune hepatitis-2: 2.4%). Conclusions: In this large clinical series of Brazilian children and adolescents, autoimmune hepatitis-1 was more frequent, and patients with autoimmune hepatitis-2 exhibited higher disease remission rates with earlier response to treatment. Patients with autoimmune hepatitis-1 had a higher risk of death.

Resumo Objetivo: Este estudo com acompanhamento de longo prazo visou a avaliar o quadro clínico, os achados laboratoriais, o perfil histológico, os tratamentos e os resultados de crianças e adolescentes com hepatite autoimune. Métodos: Foram analisados os prontuários médicos de 828 crianças e adolescentes com HAI. Foi usado um questionário para coletar os dados anônimos sobre o quadro clínico, os achados bioquímicos e histológicos e os tratamentos. Resultados: De todos os pacientes, 89,6% tinham hepatite autoimune-1 e 10,4% hepatite autoimune-2. O sexo feminino foi predominante nos dois grupos. A idade média no início dos sintomas foi 111,5 (6; 210) e 53,5 (8; 165) meses nos pacientes com hepatite autoimune-1 e hepatite autoimune-2, respectivamente. Foi observado início clínico agudo em 56,1% e 58,8% e sintomas insidiosos em 43,9% e 41,2% dos pacientes com hepatite autoimune-1 e hepatite autoimune-2, respectivamente. A probabilidade de insuficiência hepática foi 1,6 vezes maior para hepatite autoimune-2; 3,6% e 10,6% dos pacientes com hepatite autoimune-1 e hepatite autoimune-2, respectivamente, apresentaram insuficiência hepática fulminante; o risco foi 3,1 vezes maior para hepatite autoimune-2. Os níveis de gamaglobulina e imunoglobulina G foram significativamente maiores nos pacientes com hepatite autoimune-1, ao passo que os níveis de imunoglobulina A e C3 foram menores em pacientes com hepatite autoimune-2; 22,4% dos pacientes apresentaram cirrose e a remissão bioquímica foi atingida em 76,2%. A taxa de sobrevida atuarial foi de 93,0%. Um total de 4,6% pacientes foram submetidos a transplante de fígado e 6,9% morreram (hepatite autoimune-1: 7,5%; hepatite autoimune-2: 2,4%). Conclusões: Nesta grande série clínica de crianças e adolescentes brasileiros, a hepatite autoimune-1 foi mais frequente e os pacientes com hepatite autoimune-2 mostraram maiores taxas de remissão da doença com respostas mais rápidas aos tratamentos. Os pacientes com hepatite autoimune-1 apresentaram maior risco de óbito.

Preditores não invasivos de varizes esofágicas em crianças e adolescentes com hepatopatia crônica ou obstrução extra-hepática da veia porta / Non-invasive predictors of esophageous varices in children and adolescents with chronic liver disease or extrahepatic portal venous obstruction

OBJETIVO: Identificar preditores não invasivos de varizes esofágicas em crianças e adolescentes com hepatopatia crônica ou obstrução extra-hepática da veia porta. PACIENTES E MÉTODOS: Estudo transversal que incluiu 53 crianças e adolescentes com hepatopatia crônica ou obstrução extra-hepática da veia porta, sem antecedente de hemorragia digestiva ou tratamento de varizes esofágicas, com até 20 anos de idade. Dois grupos foram formados: grupo I (35 pacientes com hepatopatia crônica) e grupo II (18 com obstrução extra-hepática da veia porta). Foram realizados hemograma, razão normalizada internacional, albumina, bilirrubina total, ultrassonografia de abdome e endoscopia digestiva alta. O índice esplênico foi determinado dividindo a dimensão esplênica pelo valor do limite superior da normalidade. As variáveis foram comparadas quanto à presença ou não de varizes esofágicas através de análise univariada (testes qui-quadrado, exato de Fischer e de Wilcoxon) e multivariada (regressão logística). A acurácia foi determinada a partir da área sob a curva ROC. RESULTADOS: As varizes esofágicas foram observadas em 48,5% dos pacientes do grupo I e em 83,3% do grupo II. Plaquetopenia (p = 0,0015), esplenomegalia (p = 0,0003) e a razão plaquetas/índice esplênico (p = 0,0007) se mostraram indicadores preditivos de varizes esofágicas entre os pacientes do grupo I. Após análise multivariada, a plaquetopenia (odds ratio = 21,7) se manteve como um indicador independente da presença de varizes esofágicas entre os pacientes com hepatopatia crônica. CONCLUSÃO: O número de plaquetas, o índice esplênico e a razão plaquetas/índice esplênico se mostraram preditivos de varizes esofágicas em crianças e adolescentes com hepatopatia crônica. Não foram encontrados preditores de varizes esofágicas entre os pacientes com obstrução extra-hepática da veia porta.

OBJECTIVE: To identify non-invasive predictors of esophageal varices in children and adolescents with chronic liver disease or extrahepatic portal venous obstruction (EHPVO). METHODS: 53 patients younger than 20 years with chronic liver disease or EHPVO and no history of bleeding or prophylactic treatment of esophageal varices (EV) were assessed. They were divided into 2 groups: group I (35 with chronic liver disease) and group II (18 with EHPVO). Their blood count, international normalized ratio (INR), albumin, bilirubin, abdominal ultrasonography and upper endoscopy results were taken. A splenic index was determined by dividing the patients' spleen dimension by its uppermost limit according to their age. The variables were compared to EV presence or not. Univariate (chi-square test, Fischer's exact test and Wilcoxon exact test) and multivariate (logistic regression) analyses were performed. A receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed and the area under the ROC curve was calculated. RESULTS: EV were observed in 48.5% of group I patients and in 83.3% of group II patients. Low platelet count (p = 0.0015), splenomegaly (p = 0.0003) and splenic index (p = 0.0007) were statistically significant predictors of EV among group I patients. The multivariate analysis showed low platelet count (odds = 21.7) as an independent predictor of EV in patients with chronic liver disease. CONCLUSION: Platelet count, splenic index and platelet-splenic index ratio were predictors of EV in children and adolescents with chronic liver disease. There were no EV predictors among group II patients.

Research on zinc blood levels and nutritional status in adolescents with autoimmune hepatitis / Investigação do nível de zinco sanguíneo e estado nutricional em adolescentes com hepatite autoimune

CONTEXT: Zinc deficiency in children and adolescents impairs their growing, development and immune system. OBJECTIVE: To verify the existence of plasma and leukocyte zinc deficiency in adolescents with autoimmune hepatitis. METHODS: The study comprised 23 patients with autoimmune hepatitis, aged 10-18 years, assisted at the Ambulatory Service of Pediatric Hepatology of the University of Campinas Teaching Hospital, Campinas, SP, Brazil, and adolescents with ages compatible with the patients' ages comprised the control group. Sample of blood in both groups was collected for the analyses of plasma zinc and leukocyte zinc by atomic absorption spectrophotometry, beyond the nutritional status was evaluated in each adolescent. The following statistical tests were used: Mann-Whitney, Spearman's correlation and interclass concordance analysis. RESULTS:The significance level adopted was 5 percent. The average zinc level in plasma in patients was 71.91 ± 11.79 µg/dL and, in the control group, it was 80.74 ± 10.92 µg/dL, showing a significant difference (P = 0.04). The leukocyte zinc level in patients was 222.33 ± 166.13 pmol/10(6) cells and, in the control group, it was 226.64 ± 217.81 pmol/10(6) cells; there was no statistical significance between them (P = 0.45). CONCLUSION:The evaluation of the nutritional status showed that eutrophy is prevalent in patients, and they presented a higher body fat value than the control group, with a significant difference. More research is needed with adolescents with autoimmune hepatitis regarding levels of essential micronutrients, such as zinc, because a good nutritional status can improve the prognostic of liver disease.

CONTEXTO: A deficiência de zinco em crianças ou adolescentes acarreta danos ao crescimento, desenvolvimento e ao sistema imune dos indivíduos. OBJETIVO: Verificar a existência de deficiência de zinco plasmático e/ou leucocitário em adolescentes com hepatite autoimune. MÉTODOS:Participaram do estudo 23 pacientes com hepatite autoimune entre 10 e 18 anos, atendidos no Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da UNICAMP - Campinas, SP e 23 adolescentes com idade pareada com os pacientes formaram o grupo controle. Foi coletada amostra de sangue de todos os pacientes e grupo controle para as análises de zinco plasmático e zinco leucocitário por meio da espectrofotometria de absorção atômica, além de ter sido verificado o estado nutricional de cada adolescente. Os testes estatísticos empregados foram o de Mann-Whitney, correlação de Spearman e análise de concordância interclasses. RESULTADOS: O nível de significância adotado foi de 5 por cento. A média de zinco plasmático nos pacientes foi de 71.91 ± 11.79 µg/dL e no grupo controle foi de 80.74 ± 10.92 µg/dL, essa diferença foi significante (P = 0.04). O nível de zinco leucocitário nos pacientes foi igual a 222.33 ± 166.13 pmol/10(6) células e no grupo controle foi de 226.64 ± 217.81 pmol/10(6) células, não ocorrendo diferença estatisticamente significante entre estes (P = 0.45). CONCLUSÃO: A avaliação do estado nutricional mostrou que a eutrofia é prevalente nos pacientes e estes possuem maior valor de gordura corporal que o grupo controle com diferença significativa. São necessárias mais pesquisas com adolescentes com hepatite autoimune em relação aos níveis de micronutrientes essenciais, como o zinco, pois um bom estado nutricional pode melhorar o prognóstico da doença hepática.

Nutritional status of patients with biliary atresia and autoimmune hepatitis related to serum levels of vitamins A, D and E / Estado nutricional de pacientes com atresia biliar e hepatite autoimune e relação com os níveis séricos de vitaminas A, D e E

CONTEXT: Chronic liver disease may induce to malabsorption of lipids and fat-soluble vitamins, leading to injury of nutritional status. OBJECTIVES: To evaluate the nutritional status of pediatric-age patients with autoimmune hepatitis and biliary atresia related to serum levels of vitamins A, D and E and the disease severity. METHODS: This controlled transverse study, evaluated the patients with autoimmune hepatitis and biliary atresia and a reference group paired by sex and age. The patients underwent anthropometric evaluation, alimentary inquiry and determination of serum levels of vitamins A, D and E by high performance liquid chromatography. The Mann-Whitney test, Spearman correlation coefficients and variance analysis (ANOVA) were utilized for data treatment, regarding significant difference if P<0.05. RESULTS: The highest nutritional deficit was observed in patients with biliary atresia, mainly with cholestasis. The serum levels of vitamins A and E for the reference group changed as a function of age. The serum levels of vitamins A, D and E were higher in reference group than in patients with biliary atresia and autoimmune hepatitis together or separately. There were not difference in the serum levels of vitamins A, D and E between biliary atresia groups with cholestasis and without cholestasis. It was verified correlation between weight/age, triceps skinfold thickness, subscapular skinfold thickness, midarm circumference, midarm fat area values and vitamin A serum levels, as well as between all anthropometric indicators and vitamin E in patients with autoimmune hepatitis and biliary atresia. CONCLUSION: The patients with biliary atresia and cholestasis presented the highest nutritional injury. The patients with biliary atresia and autoimmune hepatitis presented lower serum levels of vitamins A, D and E that in control group. There is a directly proportional correlation between vitamin serum levels, mainly vitamin E, and all anthropometric...

CONTEXTO: As doenças hepáticas crônicas podem induzir à má absorção de lipídios e vitaminas lipossolúveis e levar ao comprometimento do estado nutricional. OBJETIVOS: Avaliar o estado nutricional e relacionar com os níveis séricos de vitaminas (A, D e E) e a gravidade da doença em pacientes com atresia biliar e hepatite autoimune na faixa etária pediátrica. MÉTODOS: O estudo foi transversal controlado e foram avaliados os pacientes com hepatite autoimune e atresia biliar e um grupo controle pareado por sexo e idade. Foi realizada avaliação antropométrica, aplicação do inquérito alimentar e determinação dos níveis séricos das vitaminas A, D e E pela técnica de cromatografia líquida de alta eficiência. Foram empregados os testes de Mann-Whitney, o coeficiente de correlação de Spearman e análise de variância (ANOVA), sendo considerada diferença significativa se P<0,05. RESULTADOS: O déficit nutricional mais grave foi observado nos pacientes com atresia biliar, principalmente com colestase. Em relação às vitaminas, no grupo controle, constatou-se que os níveis séricos das vitaminas A e E variaram com a idade. Os níveis séricos das vitaminas A, D e E foram maiores no grupo controle em relação aos pacientes com atresia biliar e hepatite autoimune em conjunto ou separadamente. Verificou-se a correlação do peso/idade, prega cutânea tricipital, prega cutânea subescapular, circunferência braquial, área adiposa braquial com a vitamina A e de todos os indicadores antropométricos com a vitamina E nos pacientes com hepatite autoimune e atresia biliar em conjunto. CONCLUSÕES: Os pacientes com atresia biliar e colestase apresentaram o maior comprometimento nutricional. Os pacientes com atresia biliar e hepatite autoimune possuíram menores níveis séricos das vitaminas A, D e E do que o grupo controle. Existe uma correlação diretamente proporcional, principalmente da vitamina E com todos as variáveis antropométricas do grupo de AB e HAI em conjunto.

Estudo prospectivo de pacientes pediátricos com dor abdominal crônica / Prospective study of infants with chronic abdominal pain

OBJETIVO: Classificar a dor abdominal crônica em crianças e adolescentes por meio dos critérios de Roma II e definir o desfecho diagnóstico em três anos de seguimento. MÉTODOS: Durante um ano, 71 pacientes com dor abdominal crônica foram atendidos como casos novos num ambulatório terciário de gastroenterologia pediátrica. Causas orgânicas foram excluídas por bases clínicas e laboratoriais, e relatos clínicos foram avaliados especificamente quanto à possibilidade de preencherem os Critérios de Roma II para dor abdominal em crianças. Para estabelecer o diagnóstico definitivo, os pacientes foram seguidos por três anos, em média. RESULTADOS: A alocação dos 71 pacientes segundo Roma II foi: doença orgânica (n=12), remissão dos sintomas após a primeira consulta (n=7), ou preencheram os critérios para dor funcional (n=52). Dos 12 pacientes de doença orgânica, nove foram diagnosticados como intolerantes à lactose, mas foram re-alocados para doença funcional no seguimento, visto que a dieta de isenção não aliviou a queixa. Dos 52 pacientes com doença funcional (idade mediana=9,3 anos, 50 por cento meninos), nove, que inicialmente preencheram o critério para dor abdominal funcional, foram re-alocados no diagnóstico de constipação funcional e 43 mantiveram o diagnóstico funcional: 24 com dispepsia funcional, 18 com dor abdominal funcional e um com síndrome do intestino irritável. CONCLUSÕES: Dentre os casos de dor abdominal crônica, a dor do tipo funcional foi mais comum que as causas orgânicas e, dentre os seus subgrupos, a dispepsia funcional foi mais freqüente. O seguimento em longo prazo permitiu estabelecer o diagnóstico definitivo da origem da dor abdominal nessas crianças.

OBJECTIVE: To classify chronic abdominal pain in children and adolescents, according to Rome II criteria and to define diagnosis outcome in a three-year follow-up period. METHODS: During one year, 71 consecutive new patients with abdominal pain were seen in a tertiary pediatric gastroenterology outclinic. Organic diseases were excluded by physical examination and laboratory procedures, and clinical complaints were evaluated according to Rome II criteria for children abdominal pain. In order to establish definitive diagnosis, patients were followed for a mean of three years. RESULTS: Allocation of the 71 patients was: organic disease (n=12), complete remission of symptoms following first clinical presentation (n=7), and functional disease (n=52). Nine patients from the organic disease group, who had been diagnosed as having lactose intolerance, were re-allocated to the functional disease criteria since their symptoms did not relieve when lactose was excluded from their diet. Out of the 52 patients of the functional disease group (median age=9.3 years, 50 percent boys), nine children with initial diagnosis of functional abdominal pain were re-allocated to functional constipation diagnosis during follow-up, and other 43 patients fulfilled the functional disease diagnosis defined by Rome II: 24 with functional dyspepsia, 18 with functional abdominal pain and one with irritable bowel syndrome. CONCLUSIONS: In a group of children with chronic abdominal pain, functional diseases were found more frequently than organic diseases, and functional dyspepsia was the commonest subtype. Long term follow-up was useful to establish definitive diagnosis in children with chronic abdominal pain.

Clinical and biochemical features of autoimmune hepatitis in 36 pediatric patients

RACIONAL: Poucos estudos sobre hepatite autoimune têm sido conduzidos em pacientes não-caucasianos. OBJETIVOS: Avaliar crianças brasileiras com hepatite autoimune tipos 1 e 2 em relação à evolução clínica e parâmetros clínicos e bioquímicos. MÉTODOS: Trinta e seis pacientes foram incluídos em um protocolo que registrou os dados da história clínica, exame físico, dados bioquímicos e evolução da doença. Vinte e quatro crianças tinham hepatite autoimune tipo 1, sete pacientes hepatite autoimune tipo 2 e em cinco casos, a hepatite autoimune não pôde ser classificada. A maioria dos pacientes pertencia ao sexo feminino (77%), a mediana de idade ao diagnóstico foi de 11 anos e a mediana de duração dos sintomas foi de 5,5 e 8 meses, para os tipos 1 e 2, respectivamente. Icterícia e colúria foram as manifestações clínicas mais freqüentes. RESULTADOS: A terapia com azatioprina e prednisona foi eficaz para os pacientes com os tipos 1 ou 2 de hepatite. As enzimas AST e ALT apresentaram decréscimo em relação aos valores no diagnóstico, após 4 a 8 semanas de tratamento, nos pacientes com hepatite autoimune do tipo 1. Os valores de GGT tornaram-se mais elevados após o início da terapia e retornaram aos níveis pré-tratamento após 1 ano, nos dois tipos de hepatite. Três pacientes foram a óbito e outros três realizaram transplante hepático. CONCLUSÕES: Crianças não-caucasianas apresentaram doença semelhante a pacientes caucasianos com hepatite autoimune. Níveis elevados de GGT no primeiro ano de tratamento não devem ser o único marcador da existência de colangiopatia.